AbstractOrthostatic hypotension (OH) is a common feature of sympathetic autonomic dysfunction and can lead to lightheadedness, weakness, dizziness, and syncope. It is defined as decrease in systolic blood pressure of at least 20 mm Hg or diastolic blood pressure of at least 10 mm Hg within 3 minutes of standing. OH is associated with an increased incidence of cerebrovascular disease, myocardial infarction, and mortality. Non-pharmacological treatments may alleviate OH-related symptoms; however, are not sufficient when used alone. Pharmacological treatment is essential in managing OH. In this review, we aimed to discuss non-pharmacological and pharmacological treatment options for OH.
서 론기립어지럼(orthostatic dizziness)은 앉거나 바로 누운 상태에서 빠르게 일어설 때 현기증, 어지럼이 발생하고, 다시 앉거나 누우면 호전되는 증상이다[1]. 일반적으로 일어설 때 500–1,000 mL의 혈류가 복부나 하지 정맥으로 이동하게 된다. 이에 따라 수축기, 이완기 혈압의 감소와 심장으로의 정맥 환류량(venous return)이 줄어들게 되며 일시적으로 심박출량과 혈압이 감소한다. 정상적으로는 기립 시에 자율신경계, 심혈관계, 내분비계의 보상기전이 일어나 심박 수가 빨라지고 말초혈관저항성이 커져 정맥 환류량을 증가시킨다[2].
기립저혈압(orthostatic hypotension, OH)은 기립어지럼의 중요한 원인 중의 하나로 누워 있다가 일어서서 또는 60°이상의 경사대 검사에서 3분 이내에 수축기 혈압이 20 mm Hg이상 또는 이완기 혈압이 10 mm Hg 이상 떨어지는 경우로 정의한다[3]. 정상적으로 기립 시에 일시적으로 수축기 혈압은 10–15 mm Hg, 이완기 혈압은 5–10 mm Hg 정도 저하될 수 있으며 맥박은 분당 10–25회 증가할 수 있다. 자율신경장애 등의 원인에 의해 심박출량-말초혈관저항성의 부조화가 나타날 경우 이러한 정상적 혈압저하가 과장되게 나타날 수 있다[4]. 기립저혈압의 유병률은 지역사회 인구의 5%–30%로 알려져 있으며[5,6], 요양원 또는 병원 환자 대상으로 41%–50%까지도 보고되고 있다[7,8]. 다양한 원인에 의하여 기립저혈압이 나타날 수 있으며, 임상에서는 흔히 탈수, 또는 전립선약, 혈압약 등의 약물에 의한 경우가 많다(Table 1) [9,10]. 신경성 기립저혈압(neurogenic OH)은 자율신경 기능 부전으로 인하여 나타나는 것으로 말초신경병(당뇨병성 또는 자가면역성 자율신경병 등)이나 중추성 병변(파킨슨병, 다계통위축증 등)과 동반하여 나타나는 것을 말한다[11].
기립저혈압은 일시적으로 뇌 혈류가 감소하는 것으로 기립어지럼뿐만 아니라, 전신쇠약, 심할 경우 의식소실을 일으킬 수 있으며[12], 심혈관질환 이환율과 사망률을 높이는 것으로 알려져 있다[13]. 적절한 치료는 어지럼 개선뿐만 아니라, 우울감을 해소하고 삶의 질을 높일 수 있으며, 기립저혈압과 동반된 위험성과 사망률을 낮출 수 있어 중요하다.
기립저혈압의 치료 목적은 단순히 기립 시 혈압저하를 방지하는 것뿐만 아니라 누운 자세에서 고혈압이 생기지 않으면서 기립 시 발생하는 증상과 실신, 낙상위험을 줄여서 삶의 질을 개선하는 데에 있다. 즉 기립저혈압의 동반증상을 완화하면서, 누운 자세에서 혈압이 180/110 mm Hg을 넘지 않도록 하고 있다[14].
본 종설에서는 신경성기립저혈압환자에서 적절한 비약물성과 약물성 치료에 대하여 논하고자 한다.
본 론1. 비약물성 치료혈압은 아침-저녁 시간, 식사, 온도 등에 따라 변하기 때문에 약물치료 단독으로는 부족한 경우가 많으며, 비약물성 치료를 먼저 시도하거나 병행하는 것이 필요하다[11]. 몇 가지 비약물성 치료가 연구되었으나, 환자 증상, 기저질환 등에 따라 개별적으로 선택하여야 하며, 환자 교육 또한 중요하다.
1) 행동치료 및 운동우선 서서히 일어나도록 교육하는 것이 필요하다. 기립시 가슴까지 고개를 숙인 채 일어나면 복부를 압박하여 정맥환류량을 증가시킬 수 있다[15]. 침대에서 일어날 때도 바로 일어나지 않고 침대에 수 분간 앉았다가 서서히 일어나는 게 좋다. 가능하다면 무리하지 않도록 운동하는 것이 좋으며 하지 근육 수축을 증가시키는 운동이 정맥환류량을 늘려 도움을 줄 수 있다. 다리 근육 수축하기, 발등 굽힘, 다리를 꼬고 일어나기[16], 웅크림(squatting) 등이 추천된다(Fig. 1) [11,15,17]. 심한 기립저혈압이 있는 노인의 경우 지팡이를 사용하는 것도 도움이 된다.
3) 수분, 염분 섭취 및 식이조절일반적으로 하루 1.5–2 L의 물을 섭취하도록 권유하며 충분한 염분 섭취도 필요하다. 환자의 기저 질환을 고려하여 문제가 없다면 식사 중 소금을 첨가하거나 0.5–1 g의 소금을 추가로 섭취하도록 한다. 염분 부족이 원인인지 파악하려면 24시간 소변 나트륨 농도를 측정하여 판정할 수 있으며, 170 mmol 이하인 경우 나트륨 1–2 g을 하루 2–3회 복용하는 것이 도움이 된다[20]. 하지만 염분, 수분보충만으로는 기립저혈압 치료에 부족할 수 있다[21]. 물을 500 mL 정도 마시면 30분 후 교감신경 활동이 증가하여 2시간 동안 수축기 혈압을 20 mm Hg 정도 높인다고 알려져 있으나[22], 자율신경장애가 있는 기립저혈압 환자에서 효과가 있는지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 머리를 10–20 cm정도 올려서 자면 신장 혈류량을 줄이고 밤중 이뇨작용을 줄여주어 효과가 있다는 보고가 있으나 증거가 충분하지 않다. 식사는 적은 양을 자주 복용하는 것이 필요하며 고탄수화물 식사와 술은 피하는 것을 추천한다.
2. 약물성 치료비약물성 치료에도 증상이 지속된다면 약물치료를 시작할 수 있다. 흔히 사용하는 약물은 미도드린(midodrine), 피리도스티그민(pyridostigmine), 플루드로코티손(fludrocortisone)이 있다.
1) 미도드린(midodrine, Midron)(2) 용량처음 2.5–5 mg 하루 2–3차례 복용하는 것으로 시작할 수 있으며 최대 10 mg 하루 3차례까지 사용할 수 있다. 최소 효능 용량은 5 mg이지만 이전 연구에 따르면 10 mg에서 효과가 있다고 알려져 있다. 미도드린의 효능은 30분–1시간 사이 나타나며 4시간까지 지속되며 작용시간이 길지 않다.
2) 피리도스티그민(pyridostigmine, Mestinon)(1) 기전자율신경절에서 신경전달은 아세틸콜린으로 이루어지기 때문에 항콜린에스테라아제(anticholinesterase)인 피리도스티그민은 아세틸콜린을 증가시켜 자율신경절 신호전달을 증진시킬 수 있다. 자율신경계 압력반사(baroreflex)는 기립 시에 주로 작용하며, 바로 누운 자세에서는 거의 나타나지 않기 때문에 이론적으로 피리도스티그민 효과는 기립 시에만 작용하게 되며 누운 자세고혈압이 나타나지 않으면서 기립 시 혈압저하를 완화할 수 있다[30]. 피리도스티그민은 기립저혈압에 대하여 FDA와 국내에서 승인되지 않아 허가 외로 사용한다.
(3) 부작용콜린성 기전으로 인한 설사, 메스꺼움, 구토가 있고 근육경련 등이 나타날 수 있다. 드물지만 방실차단(atrioventricular block)이 나타날 수 있어 부정맥 환자에서 주의해야 하며, 신기능 장애, 천식과 같은 호흡기 장애 환자에서 주의해야 한다[14].
3) 플루드로코르티손(fludrocortisone, Florinef)(2) 용량처음 하루 0.1 mg 하루 1회부터 하루 0.3 mg까지 증량할 수 있다. 최고 용량은 하루 1 mg으로 알려져 있으나 0.3 mg이상의 용량은 부작용이 심하여 추천하지 않는다[38].
(3) 부작용플루드로코티손 또한 누운자세고혈압이 나타날 수 있으며 특히 저칼륨혈증이 높은 용량에서 흔히 나타난다. 또한 체중증가, 부종이 나타날 수 있으며 심부전, 신부전, 고혈압 환자에서 사용할 때 주의가 필요하다[14].
4) 기타 약물성 치료노르에피네프린(norepinephrine) 전구체인 드록시도파(droxidopa)가 2014년 원발자율신경부전(primary autonomic failure), 비당뇨병성자율신경병으로 인한 기립저혈압에 대한 치료제로 FDA의 승인을 받았으며 초기 100 mg 하루 3차례 복용하며 최대 600 mg 하루 3차례까지 복용할 수 있다. 최근 드록시도파의 효능성을 보고하는 메타연구도나와 치료 1주차에 기립저혈압 증상과 기립 시 수축기 혈압저하의 감소를 보고하였다[39]. 이 외에 요힘빈(yohimbine) [32], 인도메타신(indomethacin), 소마토스타틴(somatostatin) 등의 약제가 연구되고 있다[14].
3. 기립저혈압과 누운자세고혈압자율신경장애 환자에서는 압력반사작용이 손상되어 혈압변동이 크기 때문에 바로누운 자세에서 고혈압이 흔히 동반된다. 원발자율신경부전과 다계통위축증 환자의 절반 가량에서 누운자세고혈압이 동반된다고 알려져 있다[40]. 또한 기립저혈압에 대한 치료제는 혈압을 높이는 작용을 하기 때문에 모든 신경성기립저혈압 환자에서 누운자세고혈압 여부를 평가하여야 한다. 일반적으로 누운 자세고혈압은 바로 누운 자세에서 수축기 혈압 150 mm Hg 이상 또는 이완기 혈압 90 mm Hg 이상으로 정의한다. 하지만 일반적으로 고혈압은 장기적으로 건강에 영향을 주지만, 기립저혈압의 경우 즉각적인 영향을 주기 때문에 기립저혈압 치료를 우선하는 경향이 있다. 따라서 전문가들은 기립저혈압 환자에서 증상 호전이 있을 경우 수축기혈압 160 mm Hg까지는 치료 없이 보는 경우가 많다[10].
2) 약물성 치료수축기혈압 160–180 mm Hg, 이완기혈압 90–100 mm Hg 이상의 누운자세고혈압에서는 개인 특성에 따라 속효성 혈압약을 사용을 고려할 수 있다. 수축기혈압 180 mm Hg 또는 이완기혈압 110 mm Hg 이상의 심한 누운자세고혈압에서는 속효성 고혈압 약제를 저녁에 사용할 수 있으며, 이러한 환자에서는 기립저혈압도 심한 경우가 많아 낙상을 방지하기 위하여 밤중에 화장실 가는 것에 대한 주의가 필요하다. 약물은 취침 전 Losartan 50 mg, Captopril 25 mg, 또는 Hydralazine 25 mg을 사용할 수 있다[10,42].
Fig. 1.Physical countermaneuvers that can raise orthostatic blood pressure. (A) Leg-cross. (B) Toe-raise. (C) Squat. (D) Forward lean. ![]() Table 1.Table 2.Design and baseline characteristics of clinical trials
RCT, randomized controlled trial; OH, orthostatic hypotension; tid, 3 times a day; SBP, systolic blood pressure; ↑, improved; Sx., symptom; qd, once a day; DBP, diastolic blood pressure; →, no change; bid, 2 times a day. a) Level of evidence A, data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses of such studies; B, data derived from one or more randomized or non-randomized trials or meta-analysis of such studies; C, non-randomized observational studies with limitation in design or consensus opinion of experts based on clinical experience. REFERENCES1. Benarroch EE. The clinical approach to autonomic failure in neurological disorders. Nat Rev Neurol 2014;10:396–407.
![]() ![]() 2. Smit AA, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519 Pt 1:1–10.
![]() ![]() 3. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy: The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46:1470.
![]() ![]() 4. Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky ME. Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157–65.
![]() ![]() 5. Hiitola P, Enlund H, Kettunen R, Sulkava R, Hartikainen S. Postural changes in blood pressure and the prevalence of orthostatic hypotension among home-dwelling elderly aged 75 years or older. J Hum Hypertens 2009;23:33–9.
![]() ![]() 6. Veronese N, De Rui M, Bolzetta F, Zambon S, Corti MC, Baggio G, et al. Orthostatic changes in blood pressure and mortality in the elderly: The Pro.V.A Study. Am J Hypertens 2015;28:1248–56.
![]() ![]() ![]() 7. Ooi WL, Barrett S, Hossain M, Kelley-Gagnon M, Lipsitz LA. Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA 1997;277:1299–304.
![]() ![]() 8. Jodaitis L, Vaillant F, Snacken M, Boland B, Spinewine A, Dalleur O, et al. Orthostatic hypotension and associated conditions in geriatric inpatients. Acta Clin Belg 2015;70:251–8.
![]() ![]() 9. Jones PK, Shaw BH, Raj SR. Orthostatic hypotension: managing a difficult problem. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015;13:1263–76.
![]() ![]() ![]() 10. Gibbons CH, Schmidt P, Biaggioni I, Frazier-Mills C, Freeman R, Isaacson S, et al. The recommendations of a consensus panel for the screening, diagnosis, and treatment of neurogenic orthostatic hypotension and associated supine hypertension. J Neurol 2017;264:1567–82.
![]() ![]() ![]() ![]() 11. Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol 2008;7:451–8.
![]() ![]() ![]() 12. Low PA, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Fealey RD, Benarroch EE, Willner CL, et al. Prospective evaluation of clinical characteristics of orthostatic hypotension. Mayo Clin Proc 1995;70:617–22.
![]() ![]() 13. Ricci F, Fedorowski A, Radico F, Romanello M, Tatasciore A, Di Nicola M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies. Eur Heart J 2015;36:1609–17.
![]() ![]() ![]() 14. Hale GM, Valdes J, Brenner M. The treatment of primary orthostatic hypotension. Ann Pharmacother 2017;51:417–28.
![]() ![]() 15. Wieling W, van Dijk N, Thijs RD, de Lange FJ, Krediet CT, Halliwill JR. Physical countermeasures to increase orthostatic tolerance. J Intern Med 2015;277:69–82.
![]() ![]() 16. Krediet CT, van Lieshout JJ, Bogert LW, Immink RV, Kim YS, Wieling W. Leg crossing improves orthostatic tolerance in healthy subjects: a placebo-controlled crossover study. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;291:H1768–72.
![]() ![]() 18. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A, et al. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive orthostatic hypotension in elderly persons: a randomized single-blind controlled study. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425–32.
![]() ![]() 19. Denq JC, Opfer-Gehrking TL, Giuliani M, Felten J, Convertino VA, Low PA. Efficacy of compression of different capacitance beds in the amelioration of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 1997;7:321–6.
![]() ![]() 20. El-Sayed H, Hainsworth R. Salt supplement increases plasma volume and orthostatic tolerance in patients with unexplained syncope. Heart 1996;75:134–40.
![]() ![]() ![]() 21. Bellard E, Fortrat JO, Custaud MA, Victor J, Greenleaf J, Leftheriotis G. Increased hydration alone does not improve orthostatic tolerance in patients with neurocardiogenic syncope. Clin Auton Res 2007;17:99–105.
![]() ![]() 22. Jordan J, Shannon JR, Grogan E, Biaggioni I, Robertson D. A potent pressor response elicited by drinking water. Lancet 1999;353:723.
![]() ![]() 23. Pittner H, Stormann H, Enzenhofer R. Pharmacodynamic actions of midodrine, a new alpha-adrenergic stimulating agent, and its main metabolite, ST 1059. Arzneimittelforschung 1976;26:2145–54.
![]() 24. Zachariah PK, Bloedow DC, Moyer TP, Sheps SG, Schirger A, Fealey RD. Pharmacodynamics of midodrine, an antihypotensive agent. Clin Pharmacol Ther 1986;39:586–91.
![]() ![]() 25. Jankovic J, Gilden JL, Hiner BC, Kaufmann H, Brown DC, Coghlan CH, et al. Neurogenic orthostatic hypotension: a double-blind, placebo-controlled study with midodrine. Am J Med 1993;95:38–48.
![]() ![]() 26. Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension: a randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997;277:1046–51.
![]() ![]() 27. Wright RA, Kaufmann HC, Perera R, Opfer-Gehrking TL, McElligott MA, Sheng KN, et al. A double-blind, dose-response study of midodrine in neurogenic orthostatic hypotension. Neurology 1998;51:120–4.
![]() ![]() 28. Parsaik AK, Singh B, Altayar O, Mascarenhas SS, Singh SK, Erwin PJ, et al. Midodrine for orthostatic hypotension: a systematic review and meta-analysis of clinical trials. J Gen Intern Med 2013;28:1496–503.
![]() ![]() ![]() 29. Izcovich A, Gonzalez Malla C, Manzotti M, Catalano HN, Guyatt G. Midodrine for orthostatic hypotension and recurrent reflex syncope: a systematic review. Neurology 2014;83:1170–7.
![]() ![]() 30. Singer W, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Hilz MJ, Bharucha AE, Low PA. Acetylcholinesterase inhibition: a novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1294–8.
![]() ![]() ![]() 31. Singer W, Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, Suarez GA, Klein CM, Hines S, et al. Pyridostigmine treatment trial in neurogenic orthostatic hypotension. Arch Neurol 2006;63:513–8.
![]() ![]() 32. Shibao C, Okamoto LE, Gamboa A, Yu C, Diedrich A, Raj SR, et al. Comparative efficacy of yohimbine against pyridostigmine for the treatment of orthostatic hypotension in autonomic failure. Hypertension 2010;56:847–51.
![]() ![]() ![]() 33. Schreglmann SR, Buchele F, Sommerauer M, Epprecht L, Kagi G, Hagele-Link S, et al. Pyridostigmine bromide versus fludrocortisone in the treatment of orthostatic hypotension in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Eur J Neurol 2017;24:545–51.
![]() ![]() 34. Campbell IW, Ewing DJ, Clarke BF. 9-Alpha-fluorohydrocortisone in the treatment of postural hypotension in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes 1975;24:381–4.
![]() ![]() 35. Schoffer KL, Henderson RD, O'Maley K, O'Sullivan JD. Nonpharmacological treatment, fludrocortisone, and domperidone for orthostatic hypotension in Parkinson's disease. Mov Disord 2007;22:1543–9.
![]() ![]() 36. Sandroni P, Opfer-Gehrking TL, Singer W, Low PA. Pyridostigmine for treatment of neurogenic orthostatic hypotension [correction of hypertension]: a follow-up survey study. Clin Auton Res 2005;15:51–3.
![]() ![]() 37. Hussain RM, McIntosh SJ, Lawson J, Kenny RA. Fludrocortisone in the treatment of hypotensive disorders in the elderly. Heart 1996;76:507–9.
![]() ![]() ![]() 38. Isaacson SH. Managed care approach to the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. Am J Manag Care 2015;21:s258–68.
![]() 39. Strassheim V, Newton JL, Tan MP, Frith J. Droxidopa for orthostatic hypotension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2016;34:1933–41.
![]() ![]() 40. Goldstein DS, Pechnik S, Holmes C, Eldadah B, Sharabi Y. Association between supine hypertension and orthostatic hypotension in autonomic failure. Hypertension 2003;42:136–42.
![]() ![]() |
|