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Res Vestib Sci : Research in Vestibular Science

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HOME > Res Vestib Sci > Volume 21(2); 2022 > Article
Review
어지럼과 불안의 상관관계: 치료에 대한 최신 지견
최서영orcid, 최광동
The Association between Dizziness and Anxiety: Update to the Treatment
Seo-Young Choiorcid, Kwang-Dong Choi
Research in Vestibular Science 2022;21(2):40-45.
DOI: https://doi.org/10.21790/rvs.2022.21.2.40
Published online: June 15, 2022

Department of Neurology, Biomedical Research Institute, Pusan National University Hospital, Busan, Korea

Corresponding Author: Seo-Young Choi Department of Neurology, Pusan National University Hospital, 179 Guduk-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea Tel: +82-51-240-7805 Fax: +82-51-240-7085 E-mail: csy035@hanmail.net
• Received: May 18, 2022   • Revised: May 29, 2022   • Accepted: May 31, 2022

Copyright © 2022 by The Korean Balance Society.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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어지럼은 일상생활을 불편하게 만드는 증상이다. 만성 어지럼이 있는 환자들은 직업 활동, 신체 활동, 집안일, 타인과의 사회성 관계 유지 등에 불편함을 느끼며, 그 정도는 류마티스 질환, 암 환자들의 일상생활 관련 불편감 보다 심하기도 하다[1]. 일상생활 중 어지럼 때문에 넘어질까 하는 걱정, 두려움을 포함한 심리적 증상 또한 매우 흔하며, 이런 심리적 불편감이 어지럼 환자의 자세 유지나 근긴장도에 악영향을 끼치는 것은 이미 여러 연구를 통해 증명되어 있다[2,3]. 그 반대의 경우도 흔하다. 어지럼 환자를 대상으로 한 대규모 연구에서는 불안과 공황장애, 신체화 장애, 정동장애가 50%에서 나타난다고 보고했으며[4], 불안장애, 우울 등의 정신질환은 어지럼에 선행하기도 한다[2]. 따라서, 불안과 우울로 대표되는 심리적 질환은 어지럼을 유발하는 일차성 주원인(primary cause)이 될 수 있고, 전정 질환 이후 보이는 이차성 합병증(secondary complication)의 형태로 나타날 수도 있다[2]. 이 글에서는 어지럼과 불안, 심리적 요인의 상관관계와, 이와 관련된 증상의 치료에 대한 최신 지견을 알아보고자 한다.
일상생활 중 갑자기 어지럼 혹은 현훈이 있을 때 감별해야 할 가장 흔한 심인성 원인은 공황발작이다(Supplementary material 1) [5]. 보통 10–15분 내에 최고조에 다다르는 갑작스러운 불안감이 있으며, 가장 흔한 신체증상은 흉통, 두근거림, 심폐기능 증상, 어지럼이다. 어지럼은 다양한 양상으로 표현되며, 도는 듯한 느낌의 현훈이 발생할 수 있으나, 보통은 전정기능 이상으로 나타나는 현훈보다는 그 정도가 약하다. 보통 발작이 사그라진 이후 병원에 오기 때문에 신경학적 검사에서 특이 사항을 찾기 어려우며, 대신 동반된 심한 불안, 공포가 있는지 자세한 병력 청취를 통해 감별해야 한다[5].
급성 전정신경염 이후 약 30%의 환자가 발생 1년 후에도 현훈이 남아있었는데, 이는 객관적 전정기능의 이상과는 관련이 없었으며, 환자의 심리적 불안과 의미있는 연관성을 보였다[6]. 반대로, 이미 정신질환을 가지고 있던 환자들은 전정신경염 혹은 기타 전정질환이 동반될 경우 기존의 심리적 증상이 심해지며, 잔여 어지럼이 길게 지속되는 경우가 많았다[7]. 결국 기존에 있었던 혹은 새로 발생한 심리적 증상이 해소되어야 어지럼이 만성으로 이어지는 악순환을 막을 수 있다[5]. 따라서 공황발작이나 공황장애, 불안장애와 동반된 어지럼의 치료는 심리 증상에 대한 약물 치료의 원칙과 거의 동일하다. 불안장애 약물 치료와 함께 어지럼에 대한 보존적 약물 혹은 재활 치료를 시도해볼 수 있다. 또한, 전정신경염 등의 급성 어지럼 환자를 대할 때는 동반된 심리적 이상 징후가 있는지 면밀히 병력 청취를 해야 증상의 빠른 호전을 도모할 수 있다.
디아제팜(diazepam)은 대표적 항불안제로 효과가 빠르기 때문에 뇌전증의 급성기 약물로 흔히 사용하며, 급성 어지럼의 경우에도 종종 사용한다. 급성기 어지럼에 보상적으로 나타나는 핵간 억제(internuclear inhibition)가 초기의 기능적 보상을 막을 수 있기 때문에, 급성기 동안에 소량의 디아제팜을 통해 핵간 억제를 줄이는 목적으로 사용할 수 있다[8]. 진정 효과 때문에 심한 어지럼이 있을 때 사용할 수 있으나, 약 자체에 대한 내성이 잘 생길뿐 아니라[9] 중추성 보상작용을 방해하며, 실제 항현훈 효과가 아니라 진정작용이 더 우세하고 오히려 부작용이 많기 때문에[10] 반드시 적정 용량을 짧은 기간에만 사용해야 한다[9,10].
가장 흔한 말초성 어지럼의 원인인 양성돌발두위현훈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)은 침범된 세반고리관의 위치를 정확히 국소화(localization)해서 해당되는 이석정복술(canalith repositioning maneuver, CRM)을 시행하면 치료되는 질환이다[11]. 보통은 CRM 후 안진이 사라지면서 어지럼도 호전되지만, 검사에서 안진이 보이지 않아도 증상을 호소하는 경우를 임상에서도 종종 볼 수 있다[12]. 성공적 CRM 이후의 잔여 어지럼의 특징에 대한 최근 보고에서는 약 30%–60%의 BPPV 환자들이 안진 없이 2주 이상 지속되는 어지럼이 있다고 밝히고 있다[12-14]. 이렇게 남아있는 어지럼은 BPPV로 유발되는 현훈과는 다르게 강도가 좀 더 약한 비현훈성 어지럼이 대부분이었다[14]. 잔여 어지럼은 침범된 세반고리관이나 성별, CRM의 횟수와는 상관이 없었고[12], 가장 큰 예측 인자는 불안 증상이었으며, 관련 지수(panic agoraphobia score, Beck anxiety inventory score)가 높았던 환자들이 잔재 어지럼의 비율이 유의하게 높았다[15]. 특히, 진단 전에 체위현훈이 있었던 기간이 길수록 불안의 강도가 더 심해지기 때문에, 최대한 빠르고 정확한 진단과 CRM의 실행이 중요하다[12].
그러나, CRM이 오히려 잔여 어지럼을 악화시키는 원인이 되기도 한다. BPPV 환자 179명을 대상으로 에플리(Epley) 정복술 이후 불안과 불편감을 설문조사 했을 때 25%가 불안하다고 느꼈으며, 2주가 지난 이후에도 이런 불안이 지속된다고 밝혔다[16]. CRM으로 인한 체위현훈에 대한 충분한 설명과 교육이 동반되어야 심리적 불안이나 공포를 줄일 수 있다[16].
성공적 CRM 이후에 예방적인 항불안제를 사용하는 것에 대한 합의안(consensus)은 아직 없다. CRM 이후 예방적으로 에티졸람(etizolam)을 2주간 사용했던 약물치료 연구에서, 약을 사용한 그룹이 약을 쓰지 않은 그룹보다 통계적으로 유의하게 어지럼의 주관적 수치(dizziness handicap inventory, DHI)가 더 호전되는 경과를 보였던 연구가 있어서 고려해 볼 수는 있다[17]. 그러나 이 연구에서는 약을 쓰지 않은 군에서도 어지럼이 충분히 호전되었고, DHI 중 심리적 부분만 차이를 보였으며, 임상에서는 약물과 그 상호작용에 의한 부작용을 감안해야 하기 때문에 약물 처방은 항상 주의가 필요하다[18]. 또, BPPV 환자에서 어지럼이 발생한 직후 불안지수가 높기는 하지만, 결국 어지럼이 호전되면서 2주 이내에 불안도 거의 호전되므로 약은 필요하지 않다는 의견도 있다[5]. 결국 임상에서는 개인의 증상에 맞는 적절한 지지와 격려, 약물 치료의 혼합 요법이 필요할 수 있다.
삽화성 어지럼을 보이는 질환에서 불안이나 우울 증상은 드물지 않다[5]. 약 600명의 어지럼 환자 중 약 50%에서 불안장애, 신체화 장애, 정동장애가 확인되었고, 이 중 삽화성 어지럼을 특징으로 하는 전정편두통과 전정발작(vestibular paroxysmia)이 약 50%를 차지했다[4]. BPPV, 중추 어지럼, 메니에르병 환자의 약 35%–40%에서 정신질환 유병률을 보였으며, 이는 전정신경염이나 양측 전정병증의 불안 유병률보다 유의하게 높았다[4]. 국내 연구에서도, 15%–25%의 전정편두통 환자에서 우울과 불안 수치가 높다는 결과를 보였다[19]. 삽화성 어지럼 환자 중 정신과적 동반 질환이 있는 군이 신체적 장애를 더 호소하고 삶의 질이 많이 떨어지기 때문에, 동반 심리 증상에 대한 적극적 관여와 치료가 필요하다[5,7].
흥미로운 사실은, 불안이나 우울의 정신과적 이상 증상이 삽화성 어지럼보다 양측 전정병증 환자에서 낮게 관찰된다는 것이다[2,4,20]. 최근 한 연구에서는 약 700명의 어지럼 환자 중 어지럼과 관련된 불안 점수(Vertigo Handicap Questionnare anxiety score)가 양측 전정병증에서 가장 낮았고, 기능성 어지럼이나 전정편두통, 메니에르병에서 유의하게 높음을 확인했다[20]. 양측 전정병증은 2017년 바라니 학회(Bárány Society)에서 그 진단 기준이 확정되었으며, 보행 중 혹은 머리의 움직임으로 인한 진동 시, 걷거나 서 있을 때 발생하는 불안정함이 임상적 특징이다[21]. 따라서 자주 낙상으로 연결될 수 있는 질환이며, 보행 중 지팡이 등의 도움을 받는 것이 낙상의 위험을 줄일 수 있다[21]. 어지럼 환자에서 보이는 특정 공포 중 하나가 낙상에 대한 공포이며, 특히 노인 환자에서는 이 공포가 자세의 불안정이나 유연성을 감소시켜 오히려 더 낙상을 일으키게 하는 원인이 된다[5]. 그럼에도 불구하고, 다른 전정 질환과 비교하여 양측 전정병증이 있는 환자에게서 불안이 적은 원인은 아직 확실하지 않다[2]. 전정신경계와 시상을 포함한 정서 관련 신경계가 긴밀히 연결되어 있기 때문에, 정상적 말초 전정기능이 오히려 불안장애를 유발하는 전제 조건이 될 수 있다는 가설이 제시되어 있다[20].
정신질환은 만성 어지럼의 주요한 원인이다. 독일의 역학 연구에서, 만성 어지럼으로 병원을 찾는 환자 중 35%에서 불안과 우울증이 어지럼의 일차 주원인이었다[22]. 이는 일반 인구의 범 불안장애나 공황장애 유병률의 10배 정도에 달한다[22]. 또, 말초 전정질환 이후 발생한 정신질환은 이차적으로 어지럼을 만성 합병증으로 유지시키기도 한다. 전정신경염 같은 급성 어지럼의 경우 2%–10% 정도에서 전정기능 장애가 유지되면서 만성으로 남고, 25%에서는 전정기능에 문제가 없음에도 불구하고 불안을 동반한 만성 어지럼으로 진행한다[5]. 전정편두통, 메니에르병, 재발성 BPPV의 경우에는 질환으로 인한 삽화성 어지럼이 아닌, 만성 심인성 어지럼으로 진행하는 경우가 25%, 질환관련 어지럼과 함께 심리적 불안장애로 진행되는 경우가 25% 정도를 차지한다[23]. 정리하면, 급성과 삽화성 어지럼의 환자는 25%–50%는 만성 어지럼으로 진행할 수 있으며, 만성으로 진행하는 가장 영향력이 큰 인자가 불안이다[5]. 우울증은 불안보다는 어지럼 증상이 적을 수는 있으나, 우울 증상이 어지럼을 만성으로 공고히 할 수 있는 원인이 된다[23].
따라서, 불안과 우울장애는 만성 어지럼의 감별 진단에 반드시 포함되어야 한다. 이를 위해서 정신질환의 진단 기준을 어느 정도는 숙지해야 하나, 신경이안과 전문의가 외래에서 불안과 우울 장애를 기준에 맞춰 진단하고 치료하기란 현재 의료 환경에서 쉽지 않은 일이다. 임상에서는 몇 가지 설문지(Patient Health Questionnaire-9, Anxiety disorder scale, Hamilton depression scale 등)를 진단 스크리닝용으로 비교적 간단히 사용할 수 있다.
만성 어지럼의 원인 중 많은 부분이 심인성(psychogenic) 어지럼, 혹은 기능성(functional) 어지럼이라고 추정되나, 그 정의가 모호하기 때문에 유병률도 정확하게 알려져 있지 않았다[5]. 이에 따라 심인성 요인에 의한 어지럼을 불안이나 우울장애와 분리하여 정의하고 분류하기 위한 많은 노력이 있었고, 2017년 바라니 학회에서는 공포체위현훈(phobic postural vertigo), 시각현훈, 만성주관적어지럼(chronic subjective dizziness)에 대한 정의를 종합하여 지속체위지각어지럼(persistent postural-perceptual dizziness, PPPD)으로 진단 기준을 정립하였다(Supplementary material 2).
PPPD는 진단기준에 명시되어 있듯이, 3개월 이상 지속되는 자세불안이나 비회전성 현훈이 보통 하루에 수시간 이상 지속되는 만성 전정질환이다(Supplementary material 2). 환자들은 머리 안이 흐릿하다, 안개가 낀 것 같다, 무겁다, 텅 빈 것 같다 등 증상을 매우 다양하게 표현하곤 한다. 이런 어지럼은 자세나 움직임, 시각적 자극에 의해 악화될 수 있다. 또, 중요한 특징은 어지럼을 유발한 선행 질환이 있다는 것이다. 선행 질환은 급, 만성 전정질환은 물론이고 어지럼을 유발할 수 있는 모든 내과, 정신과적 질환을 포함한다[24].
발생 원인과 상관없이, 어지럼이 발생했을 때는 말초, 중추 신경계에서 불균형을 바로잡기 위한 보상 기전이 작동한다. 대부분의 경우 정상적 보상작용과 전정기능의 회복을 통해 어지럼이 해소된다. 그러나 신경증성 성격을 가지고 있던 사람이나, 이미 불안이나 우울 등의 심리적 증상이 있는 경우에는 비정상적, 과민성 보상작용 때문에 오히려 어지럼이나 불균형이 더 악화된다. 과민화된 신경계는 어지럼의 누적으로 인한 보행 중 이상 자세, 뻣뻣함, 피로, 낙상에 대한 공포를 유발하며, 이것들은 또다른 어지럼으로 이어진다. 이런 악순환의 반복을 통해 증상이 악화, 고착화될 수 있다[8,9,25]. PPPD의 치료 목표는 이런 악순환의 고리를 끊고 적절한 보상반응을 유도하여 어지럼을 감소시키는 것이다[25].
아직 다기관 맹검 임상연구는 많지 않아서 PPPD의 표준 치료는 없으나, 인지행동 치료, 약물 치료, 재활 치료의 다각적, 다학제적 접근이 효과적이라고 알려져 있다[25,26]. 현재까지의 연구에서 적극적 인지행동 치료가 도움이 됨을 밝혔고[27,28], 이를 위해서는 정신건강의학과와의 긴밀한 협진이 필요할 수 있다. 인지행동 치료는 환자에게 본인의 진단에 대한 정확한 정보를 알려주고 본인의 증상에 직면하여 어지럼을 유발할 수 있는 잘못된 자세를 스스로 확인하고 교정할 수 있도록 유도하는 방법이다. 또한, 어지럼에 대한 불안과 공포를 심리적 지지를 통해 안정으로 유도하여 일상생활 중 발생하는 어지럼을 경감시키고 낙상을 예방하는 데에 그 목표를 둔다[25,27].
약물 치료로, 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)와 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)는 PPPD 치료에 권고할 수 있는 약물들로 알려져 있다[25]. 약물의 효과가 나타날 때까지 약 두세 달이 걸리며, 경험적으로 최소 1년 이상의 지속적인 치료가 권유된다[8,29]. 12주간 SSRI를 사용하고 나서 그 효과에 영향을 미치는 인자를 보고한 대한 최근 연구에서는 65% 환자에서 SSRI의 복용으로 인한 증상 호전을 보고하였으며, 성별이 여자인 경우, 나이가 어린 경우, 불안 점수가 낮을 경우 약에 대한 반응이 좋았다고 보고했다[30].
PPPD의 전정 재활 치료의 기본적 원칙은 과긴장된 체내의 균형 시스템을 탈과민화(desensitization)하는 것이며, 보통 습관화(habituation)와 이완요법을 이용한다[27,31]. 습관화는 어지럼을 유발하는 자극에 반복적으로 노출시켜 자극에 대한 비정상적인 반응을 최소화하는 방법으로, 자극의 제시는 최대한 느리고 천천히, 지속적으로 유지한다[32]. 기존의 고식적 재활 치료보다는 개인의 증상에 맞는 전략이 필요하며[32,33], 걷기 운동부터 어지럼을 유발하는 머리의 움직임에 중점을 둔 특정한 운동까지 넓은 범위로 프로그램을 구성할 수 있다[27]. 최근에는 적절한 시각 자극과 머리, 목의 움직임을 흥미롭게 유도할 수 있는 도구로 여러 형태의 가상현실기기가 사용되고 있고, 이를 이용한 효과적 맞춤 전정운동 프로그램이 개발되고 있다[31]. 최근 자체 개발한 head-mount display를 이용한 가상현실 프로그램으로 30명의 PPPD 환자에게 전정재활 운동을 한 달간 시켰을 때 유의하게 증상과 보행 기능이 호전되었으며 특히 시각어지럼(visual vertigo)의 증상이 심한 사람에서 더 유의한 결과를 보였다고 보고한 연구가 있었다[31]. 이는 가상현실이 전정재활운동의 전략적 도구로 유용하며, 특히 시각 자극을 인위적으로 조절할 수 있어 시각 자극을 통한 습관화 운동에 효과적으로 사용할 수 있음을 보여준다.
그 외 최근 연구로, 비침습적 전기자극을 응용한 증상의 개선이 보고되었다. 16명의 PPPD 환자에게 90초 동안 3회, 하루 2번의 비침습적 미주신경 전기자극을 했을 때, 삶의 질이 개선되고 어지럼의 강도가 낮아짐을 확인하였으며, 자세의 불안정성도 호전되는 결과를 보였다. 위약(placebo) 효과를 감안해야 하나, 전기 자극이 효과적인 치료적 대안이 될 수 있음을 보여주는 유의미한 연구이다[34].
어지럼에 동반된 심리적 문제는 임상의에게 까다로운 전략을 요하는 치료 과제 중 하나이다. 어지럼의 원인과 별개로, 불안과 우울감이 해결되어야 어지럼이 호전될 수 있으며 심리적 이상을 방치해두면 만성 어지럼으로 진행할 수 있기 때문이다. 면밀한 병력 청취, 정확한 신경학적 검진을 통해 어지럼의 원인이 되는 질환의 감별, 심리적 문제를 동시에 확인해야 한다. 우울증, 불안장애 등의 정신과적 질환이 의심되는 경우, 정신건강의학과와 적극적인 협진을 고려해야 한다.

이해관계(CONFLICT OF INTEREST)

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.

연구 지원(FUNDING/SUPPORT)

이 연구는 2022년도 부산대학교병원 임상연구비 지원으로 수행되었습니다.

저자 기여(AUTHOR CONTRIBUTIONS)

Conceptualization, Formal analysis, Funding acquisition: SYC; Investigation, Methodology, Project administration, Visualization: KDC; Writing–original draft: SYC; Writing–review & editing: all authors.

All authors read and approved the final manuscript.

Supplementary material can be found via https://doi.org/10.21790/rvs.2022.21.2.40.

Supplementary material.

Telephone survey form to confirm the recurrence of BPPV
rvs-21-2-40-suppl1.pdf

Supplementary material.

Telephone survey form to confirm the recurrence of BPPV
rvs-21-2-40-suppl2.pdf
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        The Association between Dizziness and Anxiety: Update to the Treatment
        Res Vestib Sci. 2022;21(2):40-45.   Published online June 15, 2022
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